产前筛查“中风险”之我见

发布时间:2015-11-11 10:06:02
产前筛查“中风险”之我见

  也许是我孤陋寡闻,最近几个电话打来问我“唐氏筛查中风险怎么办?”一直以来我都只知道有高风险和低风险的说法,之前还真不知道原来还有个“中风险”。今天我们就产前筛查“中风险”的问题展开讨论。还是那句老话,仅代表个人观点,唯恐误人子弟,谬误之处,望各自甄别。

  关于产前筛查“中风险”的价值有多少,这个还得从产前筛查出现的背景说起。

  产前筛查的由来

  产前筛查因何而起,在过去,由于卫生条件低下、营养不良、缺乏健康意识,出生缺陷(俗称胎儿畸形)不受控制,大量有缺陷的新生儿降生,给社会和家庭都带来了沉重负担。

  解放后,尤其是改革开放以来,国家大力发展公共卫生事业,其中几个重大的项目非常瞩目:慢支炎、腹泻、新生儿破伤风、产后的尿瘘粪漏、新生儿出生缺陷。至今都还有小时候在农村,看见老爸砌烟囱、码枯井的情形。直到上大学才知道,原来就是这么一个小小的举动,极大的降低了我国南方农村的慢性呼吸系统疾病和腹泻的发病率。而新法接生的普及,则有效解决了我国新生儿破伤风和产后尿瘘、粪漏的问题。

  但是,新生儿出生缺陷的预防,一直找不到非常好的方案。在我的印象当中,年前后,中央电视台都还在频繁播出普及补充叶酸,预防神经管畸形的电视节目。而那个时候什么唐氏筛查对普通老百姓来讲,还是非常陌生的。

  事实上,直到现在,我们也没有找到一个非常可靠而又价格低廉的产前筛查方法,能够把大部分的出生缺陷筛查出来。换句话说,目前流行最广,运用最久的孕中期唐氏筛查项目,实际上是一种准确性和敏感性都非常粗劣的筛查手段,由于实在是找不到更好的办法,不得已而为之的。

  唐氏筛查做与不做,究竟能有多大差别?

  唐氏筛查做与不做,对个体而言,是全或无的差别;对群体而言,是多或少的差别。

  (插播:普及一下产前筛查和诊断流程,唐氏筛查如果高风险,就意味着其发生三体的可能性比较高,下一步就需要做羊水穿刺,检查胎儿染色体确诊。确诊下来如果是三体综合症,就会选择引产,放弃胎儿。唐氏筛查的报告实际上是一个风险比值,是个大概的数值,原始参考定义是,大于1:350为高风险,小于1:350为低风险。换句话说,去做羊水穿刺的孕妇,可以预测得到的,绝大多数穿刺出来的报告都是正常的,只有个别人最终诊断出来是唐氏儿。)

  对于个人,做不唐氏筛查,实际上区别并不大,因为本来这就是个小概率事件。在自然情况下,三体的发生率大于是每个妊娠中会出现一个。换句话说,就算不做唐氏筛查,我也可以说你的宝宝99%以上的可能性是正常的。

  但是对于群体而言,这个意义就非同小可。经过唐氏筛查的普及,和进一步采取羊水穿刺产前诊断,能将60~70三体综合症检查出来。也就是说,唐氏筛查使得我国的三体综合症减少了一半以上。

  请注意,是减少了一半以上,而不是全部。那么还有30~40%的是个什么情况呢???孕期没查出来,生下来才发现的。

  事实上,这件事情,落到任何人头上,都是难以接受的,为什么我检查都正常,却生下来有问题的宝宝。这一切都归咎于我之前所说的,这本身就是一个非常粗劣的检查手段,因为我们实在是没有更好地办法,不得已而为之。虽然粗劣,但是其表现出来的社会价值却是显而易见的。

  为什么不扩大筛查面积呢?

  ?对于发生了唐氏儿漏筛的人,会发出疑问,为什么不扩大筛查面积呢?这就是标题提到的“中风险”的问题了。大家想想看,高风险的人群中,平均下来,唐氏儿的检出率都只有分之一,换句话说,如果所有高风险都接受了羊水穿刺,那么平均下来,每检出一个唐氏儿,会有个孕妇的羊水穿刺是被“冤枉”做的。如果把截断值扩大,只要大于1:1000,就做羊水穿刺,那么这个被冤枉的人数,可能就是每一个唐氏儿对应个。虽然被检查出来的那个唐氏儿的母亲不会有意见,但是有个人会表示不服。

  “中风险”的概念,或与无创DNA筛查的出现有关。

  无创DNA筛查在欧美国家非常流行,开展得很好,由于价格昂贵,在我国农村地区还不能普及,但是在城市人群和进城务工人员中,这个东西并不是很陌生。无创DNA号称可以替代羊水穿刺,而实际上它却只是一个高级的“唐氏筛查”而已。但是其敏感性和特异性,和唐氏筛查相比都是非常高的。但是其并不能作为确诊依据,最终还是要依赖羊水穿刺明确诊断,并且,无创DNA即便是阴性的孕妇,仍然有发生唐氏儿的可能,只不过这个可能性更低而已。

  “中风险”定义的截断值是指,风险比例在1:350~1:1000之间的人群。这类人群到底涵盖了那些被漏筛的唐氏儿中的多少,暂时还没有数据。因为概率的数值是不确定性的,本身就是一个非常抽象的东西。

  即使我们假设,被检查出来的这个比例是一个非常精确的值,比如,分之一,就意味着,如果有个风险比值是1:400的孕妇,她们中一定会有个是唐氏儿。作好这个假设后,我们依然无法预测这个概率,因为我们不知道在这1:350~1:1000当中,有多少人的值1:400,有多少人的值会是1:800。假设剩下那30~40%被漏掉的人的风险比值大部分都小于1:1001,那么我们对这群“中风险”人群的筛查就没有太大的实际价值了。

  而从数学模型的角度来分析,这个问题确实很有可能是这个结果。无论是从正态曲线还是从对数曲线来看待这个问题,当我们抽取小部分样本,已经筛查出大部分异常后,如果要想筛查出更多的异常,需要扩大的样本量可能远不止一倍,而是数倍甚至数十倍。而这个“中风险”的截断值是否起到非常好的效果,是非常值得怀疑的。

  无创DNA更大的意义并不在于对“中风险”的筛查,而是减少对“高风险”的侵袭性操作。

  本人认为,无创DNA如果要更有效率的运用,不应该是用在“中风险”,这个无疑是在为公司创收。我们都知道,很多公司都推出了漏查给予保险赔偿的服务,我们把这么多低风险孕妇送去做无创DNA,就算他收到标本后,啥也不做,直接统统出一张正常结果的报告,基于“中风险”中三体极其低的发生率,就算生下来是三体,他赔也就赔那么极个别,总体来说,他还是稳赚不赔的。

  由于无创DNA具备更高的敏感性和特异性(如果我相信这一切都是真的),如果将其用于唐氏高风险人群的二次筛查,那么可以避免更多人被“冤枉”做羊水穿刺。这在那些患有可能发生母婴传播的传染病的孕妇来讲,意义尤为重大。

  以上内容对于普通人群来讲可能过于专业,接下来讲点大道理,给大家醒醒脑。这几句话在我的其他文章里面也是提到过的,作为传授“纠结型”人群的非常重要的思维方式。

  在生殖和繁衍的问题上,人类并不比动物拥有更多的特权。无论人类如何进步,经济如何发展,无论你多么有钱,无论你智商多么高,在生育问题上,自然淘汰、自然选择,对任何人都是公平的,我们只能被动地接受,我们能改变的始终有限。但是上天对哺乳动物还是给予了眷顾的,哺乳动物进化出了更加先进的生殖和孕育方式,使得绝大多数不适宜的胚胎,在形成早期就被淘汰,能够维持到妊娠中晚期,甚至足月分娩的妊娠,绝大多数都是经得起考验的。而我们的产前筛查实际上做的是海底捞针的事情,这本身就是一件难以企及事情。

  原创作者郭铭川,首发于郭大夫科普时间,未经作者许可,禁止任何形式的转载,如有需要,请联系作者本人。





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